姓名

出生年月日

照片

区

性别

年级

初中（ ）年级

高中（ ）年级

大学（ ）年级

学校全称

学校电话

学校详细地址

邮编：

家庭详细地址

邮编：

电话

电邮地址

学籍编号

身份证号

区分院联系人（教师）

姓名、联系电话、地址

辅导教师姓名

年龄

单 位

职称

专业

职务

电话

家长姓名

年龄

单 位

职称

专业

职务

家庭电话

父

母

特长和爱好

参加社团或兴趣小组情况

理想及拟从事职业

获奖情况及获奖项目简介（附最高奖项获奖证书复印件一份）

项目名称

项目参与人数

□个人项目 □集体项目（共 人，任第 作者）

项目简介及创新点

（可另附页）

申请人签名

本申请表中创新项目为本人原创项目，本人已知晓并愿意遵守《上海市青少年科学研究院小研究员培养及管理办法》。　　　

申请人签名： 年 月 日

学校审核意见

该生为本校在校学生，学校能保证该生参与市研究院培育的时间，及其进行课题研究的时间、指导教师和研究经费

学校负责人签名：

学校盖章： 年 月 日

区分院推荐意见

该生为本分院小学员，区分院能保证对该生及该生创新项目课题研究的管理。

推荐人（推荐单位负责人）签名：

推荐单位盖章： 年 月 日

上海市青少年科学研究院专家意见

（ ）建议接受为研究院小研究员

（ ）建议暂不接受为研究院小研究员

专家签名：

年 月 日

上海市青少年科学研究院审核意见

（ ）同意接受为研究院小研究员

（ ）暂不接受为研究院小研究员

负责人签名（盖章）： 年 月 日