本人情况

姓名

性别

年龄

学号

年级

班级

获得奖励情况

奖项名称

奖项

获奖项目

1.国家专利

2.上海市科普教育创新奖

3.上海市百万少年争创“明日科技之星”评选活动

4. “雏鹰杯”红领巾科创达人挑战赛

5. 上海市青少年科技创新大赛

其他

申请理由

申请人签名： 年 月 日

学校审核意见

年 月 日