申报项目名称

区

所在单位

指导教师

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创客教育联盟成员单位

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学生姓名

性别

年龄

年级

所在学校

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特长或爱好

（队长）

团队成员

简介

（简介300字内，主要内容是：各成员的特长，曾经从事过哪些科技活动等）

申报项目

简介

（项目功能、新颖性、适用范围以及项目开发预算等。可附页。相关资料可作附件）

申报项目

现状

（项目作品制作情况，是否申请或取得专利（注明专利号或申请号），是否已获奖项等。相关资料可作附件）

申请团队

签名

我申请加入上海市学生创新创业团队行动，已阅读并愿意遵守上海市青少年创新创业（模拟）行动计划及管理工作细则的各项规定。

申请团队签名：

单位

审核意见

学校负责人签名： 学校盖章：

年 月 日

创客教育联盟成员单位

审核意见

审核意见

负责人签名： 单位盖章

年 月 日

创客教育联盟

审核意见

盖章

年 月 日