创意名称

一寸照*

(电子稿)

创意口号

（限25字以内）

（写出对自己作品的概括或对“快乐创意”的体会，要求简洁明了、朗朗上口）

学生姓名

学校

(盖章)

性别

出生年月

年龄

年级

联系电话

手机

电子邮箱

*学籍号

*身份证号

爱好特长

参加社团（小组）

学校地址

及邮编

家庭地址

及邮编

合作者信息

姓名

学校

性别

年龄

一寸照*

合作者1

(电子稿)

*身份证号

*学籍号

合作者2

(电子稿)

*身份证号

*学籍号

辅导老师姓名

单位

职称

专业

职务

联系手机

*申报表中请务必粘贴作者报名照的电子稿；中学生必须填写身份证号和当前学龄段学籍号。

参赛学生及合作者不得超过3人，按照对项目所负责任大小排列，第一作者必须是项目负责人。

辅导教师不得超过2人，并按对项目辅导所负责任大小排列，填写后该顺序将保持到赛事结束。

创意构思（约200字）阐述你的创意灵感，是如何想到这项创意设计的。

科学设计（约200字）阐述这项创意的科学原理、设计思路和实施途径，可以用哪些方式和步骤来实现它。

应用前景（约200字）如果这项创意设计得以实现，有哪些实用价值，它能为生活带来哪些便利。

项目准备采用的现场表现形式

□创意模型 □虚拟动画 □小品表演 □ 其它（含ppt讲解）

创意实施或试验所受条件的限制

（请打√）

□ 项目有创意，但实施受到一定条件的限制（请在下面选项中勾选）

□有创意，但还没时间开展实验探究

□创意实施需要得到外界的设备或设施的支持

□创意实施在技术与设施上目前还有未能突破的难点（可在创意设计中具体说明）

□ 创意实施已获得一定外界的设备或设施的支持（请在下面简单描述）

所依托机构或实验室为_________________，在该机构或实验室参与的科研项目名称为_________________，该项目参与时间_________________，该项目成果的用途为_________________，参与该项目的指导成员有_________________。

项目申报者

确认事宜

我（我们）遵守学术道德，崇尚严谨学风。在本届上海市青少年科技创意设计评选活动中所呈交的项目成果和资料，是本人在辅导老师的指导下，独立完成所取得的成果。除已明确注明和引用的内容外，本项目成果和资料不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品及成果的内容。申报者有公开发表自己作品的权力，同时也同意无偿提供项目内容，由评选组织单位进行公益性展示并收入汇编。

申报者（或监护人）签名：

辅导教师签名：

区级组织机构

审核盖章

月 日

组委会

初评意见

月 日