姓名

学校

（请插入2寸报名照）

班级

性别

身份证号

学籍号

申报组别

_________________组

兴趣特长

拟从事职业

家庭电话

家庭地址

家长姓名

联系方式

E-mail

自我简介

（200字

以内）

2021年1月以来区级及以上科技创新相关竞赛活动获奖情况

（若有请填写）

获奖年月

奖项名称

获奖等第

组织单位

科学创新方面的小课题、小论文、小发明的创意想法或研究计划

（若有请填写，可附页）

个人意见：本人愿意参加，已知晓并愿意遵守徐汇区青少年科学研究院招收及相关管理办法，本申请表中创新项目为本人原创项目。

申请人签名： 年 月 日

家长意见：本人支持孩子参加，已知晓并愿意遵守徐汇区青少年科学研究院招收及相关管理办法。

家长签名： 年 月 日

学校意见：

学校负责人签名：

学校盖章： 年 月 日

徐汇区青少年科学研究院审核意见：

（ ）同意接受为科学研究院小研究员

（ ）暂不接受为科学研究院小研究员

负责人签名

单位盖章： 年 月 日